القيود المفروضة على تغطية أدوية السمنة تجبر المرضى على التركيز

احصل على أحدث ما توصلت إليه علوم الحياة الصحية في النشرة الإخبارية للصحة NPR، يتم إرسالها أسبوعيًا.

بالنسبة لميغان لينا، معلمة التربية الخاصة في ماساتشوستس، كانت الرسالة التي تلقتها في الربيع الماضي من الشركة التي تدير فوائد الأدوية الخاصة بها مؤلمة للغاية.

قالت شركة CVS Caremark إنها أسقطت دواء السمنة الرائج Zepbound من شركة Eli Lilly من تغطيتها في يوليو.

تقول: “لقد دمرت”.

لقد تمكنت من الحصول على Zepbound مقابل 30 دولارًا أمريكيًا شهريًا وخسرت 50 جنيهًا إسترلينيًا في عام واحد. وتقول إن الدواء ساعدها على التركيز على كونها أمًا جديدة واكتساب القوة في صالة الألعاب الرياضية، وليس فقط حساب السعرات الحرارية المحروقة. وكانت تخشى أنه إذا توقفت عن تناوله، فإن كل تقدمها سيختفي.

انتهى الأمر بـ Lena بالتحول إلى عقار Wegovy التابع لشركة Novo Nordisk، وهو دواء السمنة المفضل لشركة CVS Caremark، وشعرت بالارتياح لأنه نجح معها. ولكن بعد بضعة أشهر فقط، في أكتوبر/تشرين الأول، أسقطت الخطة الصحية لصاحب العمل خدمة Wegovy أيضًا.

وقالت: “شعرت وكأنها لكمة مزدوجة”. “وهذه هي النقطة التي كنت أقول فيها: “أعتقد أنني لا أستطيع أن أجعل الأمر ينجح”. “

شعرت بالهزيمة.

ومما زاد الطين بلة أن قسط تأمينها الصحي الشهري ارتفع بنسبة 20٪ في نفس الشهر. أرسل صندوق التأمين بالمنطقة التعليمية خطابًا يقول فيه إن ذلك كان بسبب GLP-1s الباهظة الثمن، وهي فئة الأدوية التي تشمل Wegovy وZepbound – وهي نفس الأدوية التي لم تعد مغطاة لها.

في البداية، شعرت بالخجل والذنب، لكن هذا الشعور تغير بعد ذلك.

وتقول: “كانت تلك هي اللحظة الأولى التي قلت فيها، شركات التأمين هذه، تتخذ الآن قرارات طبية بالنسبة لي”. “وهذا حقا جعلني مجنونا.”

التغطية التأمينية تصبح أكثر تبقعًا

لينا هي واحدة من العديد من الأشخاص الذين لديهم فقدان التغطية لهذه الأدوية. هذا وفقًا لبحث أجراه GoodRx، وهو موقع ويب يساعد المرضى في العثور على خصومات على الأدوية الموصوفة.

ووجدت أنه في الفترة من 2025 إلى 2026، فقد 12 مليون شخص التغطية لـ Zepbound و 12 مليونًا لـ Wegovy.

قامت ميغان لينا بتغيير أدوية السمنة استجابةً للتغيرات في تغطيتها. وهي الآن تستخدم دواءً مركبًا وصفه لها طبيبها.

جودي هيلتون لـ NPR

إخفاء التسمية التوضيحية

تبديل التسمية التوضيحية

جودي هيلتون لـ NPR

أماندا نجوينيقول كبير اقتصاديي الصحة في GoodRx، إنه بدون تغطية تأمينية كافية، فإن الأدوية تكلف الناس مئات الدولارات شهريًا من جيوبهم. وتقول: “بالنسبة للعديد من الأميركيين، لا يستطيعون تحمل ذلك”. “هذا هو الفرق بين العديد من الأشخاص الذين يتناولون الدواء الذي يريد طبيبهم أن يتناولوه وبين الاضطرار إلى التخلي عنه.”

اعتمدت دراسة GoodRx على بيانات الوصفات من شركة تحليلات الرعاية الصحية MMIT. كتيبات الوصفات هي قائمة الأدوية التي تغطيها الخطة الصحية، وتعكس بيانات MMIT التي تستخدمها GoodRx تغطية الأدوية لأكثر من 190 مليون شخص.

كما أظهر بحث GoodRx نفسه أنه بالنسبة للأشخاص الذين لديهم تغطية لأدوية GLP-1، فإن 88% منهم يواجهون نوعًا من القيود.

تتضمن القيود عادةً تصريحًا مسبقًا قبل تغطية الوصفة الطبية أو أن يكون مؤشر كتلة الجسم للمريض، أو مؤشر كتلة الجسم، 40. وهذا أعلى بكثير من مؤشر كتلة الجسم البالغ 30 الذي يحدد سريريا السمنة.

لا يزال يتعين على بعض الأشخاص الذين لديهم تغطية دفع مئات الدولارات شهريًا لأن خططهم لا تدفع سوى نسبة صغيرة من سعر الدواء.

“هناك المحظوظون الذين لديهم شكل من أشكال التغطية بأسعار معقولة أيضًا، لكنهم قليلون ومتباعدون.” يقول تريسي زفينياتش، نائب رئيس قسم الدعوة والأبحاث في منظمة Obesity Action Coalition غير الربحية، والتي تتلقى دعمًا ماليًا من صانعي الأدوية، بما في ذلك Eli Lilly وNovo Nordisk.

يقول زفينياتش: “في الأساس، كل شركة تأمين تقوم فقط باختلاق الأمر، حيث تقوم بصياغة السياسة، والقيود، والقيود المفروضة على الأهلية بالطريقة التي تريدها، بطريقة من شأنها أن تقلل نوعًا ما من عدد السكان المؤهلين”.

من المؤكد أن بعض استطلاعات أصحاب العمل على الأقل وجدت تحسنًا في تغطية أدوية السمنة في عام 2025.

على سبيل المثال، المؤسسة الدولية لخطط مزايا الموظفين أجرى استطلاعا والتي أظهرت أن أصحاب العمل الذين قالوا إنهم قاموا بتغطية أدوية GLP-1 لإنقاص الوزن ومرض السكري من النوع 2 ارتفع عددهم من 34% في عام 2024 إلى 36% في عام 2025.

لكن استطلاع KFF للفوائد الصحية لأصحاب العمل يظهر أنه على الرغم من أن أصحاب العمل الذين قالوا إنهم يقدمون تغطية لأدوية السمنة ارتفعوا من 18% في عام 2024 إلى 19% في عام 2025، إلا أن أولئك الذين قالوا إنهم لا يقدمون هذه التغطية ارتفعوا أيضًا من 52%. إلى 57% خلال نفس الفترة. ما تقلص هو جزء من المشاركين في الاستطلاع الذين قالوا إنهم لا يعرفون.

الدكتورة كاثرين فارني، مديرة طب السمنة في منظمة UVA Health في شارلوتسفيل بولاية فيرجينيا، تقول إن لديها حوالي 1000 مريض يتناولون أدوية السمنة. ويدفع نحو 60% منهم من جيوبهم الخاصة، وتتزايد عوائق التغطية التأمينية.

تقول فارني: “أشعر أنني مخطط مالي هذه الأيام أكثر من طبيب، لأننا نقوم بتحليل الأرقام”، مضيفة أنه في كثير من الأحيان يكون من الأرخص بالنسبة لبعض مرضاها أن يدفعوا من جيبهم بدلاً من سداد المبلغ المقتطع ثم لا يزال يتعين عليهم دفع 200 دولار شهريًا.

ال جمعية إدارة الرعاية الصيدلانية يقول أصحاب العمل ومديري المنافع الصيدلانية لديهم لقد حققوا “تقدمًا هائلاً” على الرغم من تحديات التكلفة الكبيرة. يقول المتحدث باسم PCMA جريج لوبيز: “إن سوق GLP-1 ديناميكي للغاية، ولكن من الواضح أن أصحاب العمل يعملون على توسيع التغطية لموظفيهم”.

عند سؤالها عن إسقاط Zepbound لصالح Wegovy، قالت CVS Caremark إن استراتيجية الوصفات الخاصة بها تستخدم المنافسة لخفض التكاليف مع الحفاظ على “التغطية المناسبة سريريًا” وتمكين الوصول بشكل أكبر إلى هذه الأدوية.

يقول فيليب بلاندو، المتحدث باسم شركة CVS Caremark: “إن قائمة الأسعار المرتفعة بشكل فاضح التي حددتها الشركات المصنعة للأدوية لـ GLP-1s لفقدان الوزن هي أكبر عائق أمام وصول المرضى”. “من خلال الاعتماد على عقود من الخبرة لدينا، نحن واثقون من أن خطوة الوصفات الخاصة بنا تعني تكاليف أقل ونتائج أفضل للمستهلكين وعملائنا.”

العثور على حل – في الوقت الراهن

أما بالنسبة لميغان لينا في ماساتشوستس، فإن طبيبها يعمل في صيدلية يثق بها، وساعدها على التحول إلى دواء تستطيع تحمل تكلفته.

الأدوية المركبة ليست أدوية عامة، ولا تخضع لعملية موافقة إدارة الغذاء والدواء. إنها مصنوعة من نفس العنصر النشط الموجود في الإصدارات ذات الأسماء التجارية، ولكن بواسطة صيدلية متخصصة، وليس شركة أدوية. يحاول صانعو الأدوية ذات العلامات التجارية وضع حد لتفاقم أدوية السمنة المنتشرة على نطاق واسع.

ميغان لينا وزوجها إريك شيميلبفينيج وابنتهما في منزلهما في برناردستون، ماساشوستس.

جودي هيلتون لـ NPR

إخفاء التسمية التوضيحية

تبديل التسمية التوضيحية

جودي هيلتون لـ NPR

تقول لينا: “هناك الكثير من عدم اليقين بشأن هذه الأدوية”. “هل سأكون قادرًا على الحصول عليه؟ هل يمكنني تحمل تكاليفه؟ هل سيتغير؟ هل سيكون في متناول الجميع؟”

تدفع لينا حوالي 300 دولار شهريًا مقابل الأدوية المركبة، مقارنة بالسعر النقدي الذي تدفعه Eli Lilly وهو 450 دولارًا مقابل جرعتها من العلامة التجارية Zepbound. وتقول إنها باهظة الثمن، لكنها تضيف أنها الخيار الأفضل لها في الوقت الحالي.